RICOSTRUZIONE MAMMARIA
L’intervento di asportazione delle ghiandole mammarie eseguito dal Chirurgo Senologo può essere seguito dall’intervento ricostruttivo ad opera del Chirurgo Plastico, da effettuarsi o nella stessa seduta o in un secondo momento.
Le tecniche di ricostruzione più adatte al singolo caso vanno discusse con il Chirurgo Plastico.
Di seguito sono illustrate tutte le possibili tecniche ricostruttive.
INFORMAZIONI RELATIVE ALLE POSSIBILI TECNICHE RICOSTRUTTIVE:
La ricostruzione mammaria è un metodo chirurgico che consente di ricreare il volume e la forma della mammella quando la mammella sia stata rimossa (mastectomia).
L’intento della ricostruzione non è ricreare la funzione mammaria (allattamento) ma restituire alla paziente un’integrità corporea tale da poterle garantire una buona qualità di vita sociale e relazionale.
Diverse tecniche operatorie sono disponibili:
– espansore-protesi
– lembo addominale (DIEP/TRAM),
– lembo di muscolo gran dorsale (con protesi)
– altri lembi (dal gluteo, dalla coscia)
La scelta di una determinata metodica dipende da diversi fattori: struttura fisica ed età della paziente, condizioni generali, qualità della pelle, tipo di demolizione effettuata, forma e volume della mammella del lato opposto, preferenze della paziente.
La ricostruzione mammaria può essere eseguita, o iniziata, nello stesso tempo operatorio della mastectomia (ricostruzione immediata, più comunemente) o in un tempo operatorio successivo a quello della mastectomia (ricostruzione differita, più raramente). Tale differenza è data dalla tecnica ricostruttiva scelta e dalla eventuale necessità di eseguire radioterapia. È comunque fondamentale ricordare che per completare tutto l’iter ricostruttivo sono quasi sempre necessari più interventi.
METODO ESPANSORE-PROTESI
Espansore: trattasi di un involucro di silicone, provvisto di valvola, privo di contenuto.
Ha lo scopo di distendere la pelle dall’interno e stimolarne così l’accrescimento.
Ha una forma non simile a quella della mammella naturale e, per sua caratteristica, deve produrre tensione.
Protesi: trattasi di un involucro di silicone, contenente gel di silicone. Ha una forma e una consistenza simile a quella della mammella naturale. La protesi ha una durata limitata (considerata in genere attorno ai 10-12 anni), dopodiché deve essere sostituita.
Questo è il metodo tecnicamente più semplice ma richiede almeno 2 interventi.
Durante l’intervento di mastectomia, alla fine della fase demolitiva (chirurgia generale), il chirurgo plastico posiziona un espansore mammario (sgonfio) al di sotto del muscolo grande pettorale e dentato anteriore. La tasca muscolare viene chiusa ed al di sopra di essa viene suturata la cute.
Vengono solitamente posizionati 2 drenaggi in aspirazione.
Dopo qualche giorno si può iniziare l’espansione che viene effettuata ambulatorialmente pungendo con un ago la pelle della regione mammaria in corrispondenza della valvola dell’espansore ed iniettandovi soluzione fisiologica (normalmente 20-40cc a seduta).
Una volta raggiunto un volume mammario simile o leggermente superiore al volume della mammella controlaterale si può eseguire il secondo intervento chirurgico (in anestesia generale) che consiste nell’incidere sulla stessa cicatrice della mastectomia, rimuovere l’espansore, posizionare una protesi.
LEMBO ADDOMINALE (DIEP/TRAM)
DIEP: il lembo DIEP è una porzione di tessuto formata da pelle e tessuto sottocutaneo (grasso) che viene prelevata dalla regione addominale compresa tra l’ombelico e il pube. Assieme al tessuto vengono prelevati i vasi sanguigni che lo nutrono.
Alla fine della mastectomia, il lembo viene trasferito alla regione mammaria dove i vasi del lembo vengono uniti (sotto il microscopio) ai vasi del torace, in modo da ripristinare la circolazione.
L’addome viene chiuso lasciando una cicatrice di circa 35cm in zona sovrapubica e una cicatrice attorno all’ombelico. In questo intervento il muscolo retto dell’addome viene lasciato in sede e conserva la sua funzione. Questo intervento ha una durata e complessità maggiore del metodo espansore-protesi, ma permette di ricostruire le mammelle con tessuto proprio del paziente.
TRAM: è un lembo simile a quello DIEP, viene prelevato dalla stessa zona dell’addome, ma prevede la asportazione di una parte o di tutto il muscolo retto dell’addome. La riduzione di forza nella contrazione dell’addome e/o una debolezza della parete addominale (con rischio di ernia) sono i rischi correlati.
LEMBO DI MUSCOLO GRAN DORSALE (CON PROTESI)
Questo è un lembo prelevato dalla regione posteriore del tronco e costituito dal muscolo gran dorsale e da una isola di pelle (di dimensioni più o meno grandi).
Alla fine della mastectomia, il lembo viene trasferito, passando nella zona della ascella, nella regione mammaria, dove viene posizionato.
Nella maggior parte dei casi è necessario posizionare una protesi mammaria al di sotto del lembo per ottenere una mammella di volume adeguato.
Sul dorso residua una cicatrice (variabile in lunghezza ma attorno ai 15-20 cm circa) circa all’altezza del reggiseno.
La limitazione funzionale conseguente alla asportazione del muscolo gran dorsale è minima in pazienti che non siano grandi sportive.
ALTRI LEMBI (dal GLUTEO, dalla COSCIA)
Si utilizzano più raramente, in pazienti che abbiano tessuto a sufficienza in queste aree.
Sono lembi di pelle e grasso che necessitano, come il DIEP, l’unione dei vasi del lembo (sotto il microscopio) ai vasi del torace.
Una cicatrice residua nella zona da cui è stato prelevato il lembo.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA IMMEDIATA CON PROTESI E MEMBRANA (BIOLOGICA).
La ricostruzione mammaria immediata con protesi e membrana (biologica) permette di ricostruire in un unico tempo operatorio (lo stesso della mastectomia) la mammella. Come nella ricostruzione mediante espansore, durante l’intervento di mastectomia, alla fine della fase demolitiva (chirurgia generale), il chirurgo plastico solleva il muscolo grande pettorale (ed eventualmente dentato anteriore), posiziona al polo inferiore della mammella, suturandola con il muscolo pettorale, una membrana (solitamente di origine animale). In questo moto si crea una tasca ampia che permette di posizionare direttamente una protesi, evitando la fase di espansione e i due tempi operatori necessari con il metodo espansore-protesi.
AUTOTRAPIANTO ADIPOSO
L’autotrapianto adiposo o lipofilling è una tecnica chirurgica che consiste nella iniezione di grasso prelevato dal paziente stesso per migliorare forma, volume o qualità dei tessuti cutaneo e sottocutaneo della regione mammaria in corso di ricostruzione con una delle tecniche sopra elencate.
Questa tecnica prevede il prelievo di tessuto adiposo con una sottile cannula da un’area del paziente dove esso sia presente (fianchi, addome, ginocchio, glutei, cosce, ecc).
Questo, in base alla tecnica preferita dal chirurgo, può essere centrifugato per eliminare i fluidi in eccesso (anestetico, acqua, sangue).
Il tessuto così ottenuto viene iniettato nella zona da trattare con una cannula di diametro inferiore rispetto a quella utilizzata per il suo prelievo.
L’intervento viene nella maggior parte dei casi eseguito in anestesia locale con sedazione.
RADIOTERAPIA
La necessità di eseguire radioterapia non è sempre prevedibile con precisione prima dell’intervento di mastectomia e del risultato dell’esame istologico della mammella asportata.
La radioterapia, utile dal punto di vista del trattamento della malattia, causa un danno dei tessuti molli della parete toracica (pelle e sottocute in particolare, talvolta del muscolo).
Per questa ragione non si considera ideale come metodo ricostruttivo mammario l’utilizzo di espansori e protesi. I rischi sono di tipo estetico (ricostruzione mammaria insoddisfacente) o funzionale: retrazione capsulare (con dolore e deformità), assottigliamento cutaneo (con visibilità dei margini o delle pieghe della protesi), ulcerazione cutanea ed esposizione dell’espansore-protesi (con necessità di sua rimozione).
Nel caso in cui si debba eseguire radioterapia si potrà ridiscutere il programma ricostruttivo mammario.
In particolare si potrà decidere se:
• correre i rischi descritti ed eseguire la sostituzione di espansore con protesi e quindi iniziare la radioterapia
• eseguire la radioterapia e quindi eseguire la sostituzione di espansore con lembo (addominale o altro)
SIMMETRIZZAZIONE DELLA MAMMELLA CONTROLATERALE (sana)
La ricostruzione mammaria dopo mastectomia ambisce a ricreare la migliore simmetria possibile con il seno controlaterale; se ciò non fosse possibile solo con gli interventi sul seno da ricostruire, è possibile (qualora la Paziente lo desideri) eseguire un intervento sul seno controlaterale (sano).
Questo può essere una mastopessi (sollevamento del seno), mastoplastica riduttiva (riduzione del volume e sollevamento) o, in rari casi, mastoplastica additiva (aumento del seno).
RICOSTRUZIONE DELL’AREOLA-CAPEZZOLO
Il capezzolo può essere ricostruito con un intervento in anestesia locale a qualche mese dall’intervento ricostruttivo (sostituzione espansore-protesi, lembo, o protesi+membrana) mediante lembi locali di pelle.
L’areola potrà poi essere tatuata da un tatuatore esperto.